DURAL ARTERİOVENÖZ FİSTÜLLER (DAVF)

Dural arteriovenöz fistül nedir?

Dural arteriovenöz fistüller (DAVFler), beyni saran ve dura denen tabaka yüzeyindeki arterler (atardamar) ile venler (toplar damar) arasındaki anormal bağlantılardır (fistüller). Yer yer yumak tarzında düzensiz anormal damarlar eşlik eder. Dural arteriovenöz malformasyon olarak da isimledirilirler.

DAVF neden oluşur?

Başlangıçta doğuştan olduğu kabul edilmekle birlikte, şu anda sonradan oluştukları kabul edilmektedir. Tetiği çeken mekanizmanın arteriyel basıncın (arteriyel hipertansiyon) veya venöz basıncın (venöz obstrüksiyon) artması olduğu düşünülmektedir. DAVM’ler sıklıkla drene edici (boşaltıcı) dural sinüslerin (beyindeki geniş toplar damarlar) oklüzyon (tıkanıklık) veya stenozu (darlık) ile ilişkilidir.

DAVF’ler nerde görülür?

DAVF’ler kafa ve omurilik lokalizasyonunda her yerde olabilir.

DAV’ler hangi yaşlarda görülür?

DAVF'ler sıklıkla 50-60 yaşlarında görülür. Çocuklukta oldukça nadirdir. Görülme sıklığı erkek kadın açısından farklı olmamakla birlikte kavernöz sinüs fistüllerinin % 85’i kadınlarda görülür.

DAVF’ler hangi şikayetlere ve bulgulara yol açar?

DAVF’ler klinik olarak oldukça değişkendirler. Spontan kürden ölümcül kanamalara kadar değişen klinik gidiş gösterebilirler. Sıklıkla pulsatil tinnitus, tril, kranyal sinir felçlikleri, göz semptomları, kafa içi basınç artışı ile ilişkili olarak baş ağrısı, bulantı-kusma, epileptik nöbetler, fokal nörolojik bulgular ve intrakranyal kanama görülebilir. Çocuklarda yüksek akımlı fistüllerde hidrosefali (beyin boşluklarında genişleme) görülebilir. Progresif demans, psödotümör serebri ve parkinsonizm intrakranyal venöz hipertansiyon geliştiğini gösterir. MRG’de venöz konjesyona bağlı diffüz beyaz cevher değişiklikleri gözlenir.

Kavernöz sinüs DAVF’ler karakteristik bulgular gösterirler. Bunlar proptozis, kemozis, 6. ve/veya 3. sinir felcine bağlı çift görme, retinal kanamalar, pulsatil tinnitus, görmede azalmadır. Bu bulgular genellikle venöz yüklenmeye bağlıdır. Özellikle süperior oftalmik ven genişlemiştir. Eğer inferior petrozal sinüs etkilenmişse pulsatil tinnitus görülür.

DAVF tanısı nasıl konulur?

Tanısal röntgende kafatasında vasküler yapılara bağlı indentasyonlar görülmekle birlikte asıl tanısal çalışmalar BT ve MR anjiografi ile yapılır. Kateter anjiografi ile fistülün tam lokalizasyonu ve hemodinamik değerlendirme yapılabilir. Kateter anjiografi tedavi öncesi de gereklidir.

DAVF’ler tedavi edilebilir mi ve tedavi seçenekleri nelerdir?

Tedavi seçenekleri içinde herhangi bir tedavi yapılmaması, konservatif yaklaşım, palyatif (kısmi ve şikayetlere yönelik) veya tam endovasküler (damar yoluyla) tedavi, cerrahi, endovasküler, cerrahi ve radyoterapi kombinasyon sayılabilir. DAVF’lerin doğal gidişi kendiliğinden tamamen gerilemesinden ölüme yol açan kanamalara kadar değişen geniş bir spektrum gösterir. Bu nedenle prognoz ve tedavi açısından tam bir anjiografik değerlendirme gerekir. Hangi tip olursa olsun, eğer intrakranyal basınç artışı var ise kesin tedavi gerekir.

Konservatif tedavi

Konservatif tedavide el ile kompresyon yapılır ve varsa oküler semptomlar medikal olarak tedavi edilir. Manüel kompresyonla fistülün kapanma oranı yaklaşık % 30’dur. Genel olarak semptomu olmayan hastalar izlenebilir ve benign olduğu düşünülen ve oküler semptomları ve tinnitusu olan hastalarada manüel kompresyon yapılabilir.

Endovasküler (Damar yoluyla) tedavi

Endovasküler tedavinin amacı lezyonun tam tedavisi, yüksek riskli fistülün düşük riskli hale getirilmesi veya semptomların giderilmesi olabilir. Tam ve kalıcı tedavi ancak tüm besleyici arterlerin veya venöz drenajın embolik (tıkayıcı) materyal ile tıkanması ile olur.

Kavernöz sinüs fistüllerinde (indirekt) aynı taraf, eğer kateterize edilemezse karşı taraf inferior petrozal sinüs kateterize edilerek embolizasyon yapılabilir. Embolizasyona bağlı komplikayon oranı % 2-10 arasında değişmektedir.

Cerrahi tedavi

Cerrahi tedavinin amacı tam kür sağlamaktır. Son yıllarda DAVF tedavisinde, geliştirilen embolizan maddelerle birlikte endovasküler tedavi daha yaygın kullanılmaktadır.

Cerrahi tedavide besleyicilerin ligasyonu, venöz sinüslerin doldurulması ve fistülün total eksizyonu yapılabilir. Tek drene edici ven varsa venin ligasyonu tam tedaviyi sağladığı gibi dural düzeydeki nidüsların çıkarılması genel olarak tam kürü sağlamaktadır. Omurilik DAVM’lerin cerrahi tedavisi daha kolaydır. Bu nedenle omurilik DAVF’lerde embolizasyon fistüle ulaşılabiliyorsa yapılmalıdır.

Radyocerrahi

Herhangi bir alternatif tedavi yöntemi söz konusu olmayan ve tedavi gereken hastalar için uygun olabilir. Diğer tedavi seçenekleri ile de kombine edilebilir. Sonucun tam olarak değerlendirilebilmesi için 2-3 yıl gerekir.