SEREBRAL ARTERİOVENÖZ MALFORMASYONLAR (BEYİN DAMAR YUMAKLARI)

Serebral arteriovenöz malformasyon (AVM, Beyin damar yumağı) nedir ve neden önemlidir?

AVM, atardamar (arter) ile toplardamar (ven) arasındaki anormal bağlantıdır. Normalde aralarında bulunması gereken ve kapiller dediğimiz yatak yoktur. Aradaki geçiş normal olmayan ve kanamaya eğilimli hastalıklı damarlarla sağlanır ve bunlar yumak oluştururlar.

Yumağın merkezinde beyin dokusu normal değildir. Hasar görmüştür veya gelişmemiştir. Özellikle beyin kanamasına yol açabileceği için önemlidir. Tanı konulduktan sonra yıllık ani ölüm riski % 1 olup kanamış bir AVM’nin tekrar kanama riski oldukça yüksektir.

Görülme sıklığı nedir?

Serebral AVM’ler, genel olarak nadir olup, beyinde görülen damarsal anomalilerin en sık olanıdır. Görülme sıklığı yaklaşık binde 2’dir. Beyin anevrizmalarına (baloncuk) göre 5-25 kat daha az görülür. 50 yaşından önce genellikle tanı konmuştur.

AVM’ler neden gelişir?

AVM’ler genellikle doğuştan olup sonradan da gelişebilirler. Hastalığın neden dolayı geliştiği bilinmemektedir. Beyin büyüdükçe AVM’ler de büyür. AVM’lerin oluşması, büyümesi ve kanaması ile ilişkili tam olarak ortaya konulmuş risk faktörleri yoktur. Beynin ve omuriliğin herhangi bir yerinde görülebilir.

Hangi belirtiler görülür?

AVM’ler en çok kendilerini beyin kanaması ile belli ederler. Ani başlayan baş ağrısı, bulantı kusma, bilinç kaybı kanamadan dolayı olabilir. Kanamada hastaların % 10’unda ani ölüm görülür. İlk kanamada ölüm oranı % 20-30 kadardır. % 30-60 hastada ise nörolojik problemler gelişmektedir. İkinci kanama birincisinden daha tehlikelidir.

Diğer görülen sık belirtiler epilepsi (sara) nöbetleri, kol ve bacaklarda görülen güç kayıpları, konuşma bozukluğu gibi nörolojik bulgulardır. Bulantı-kusma ile veya olmadan ilaca dirençli şiddetli baş ağrıları olabilir.

Nasıl teşhis edilebilir?

Maalesef AVM’lerin çoğu kanadıktan sonra tanı konulabilmektedir. En iyi tanı koyma yöntemi kasıktan atardamara girilerek yapılan anjiografidir. Anjiografi diğer radyolojik görüntüleme yöntemlerine göre daha invaziv (zor ve eziyetli) olduğu için, AVM’den bir nedenle şüphelenildiğinde Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve/veya Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ile de kesitsel ve anjiografik olarak tanı konulabilir. Görüntüleme bulguları tipiktir. Tanı koymak kolaydır. Bu yöntemlerle tanı konulduktan sonra AVM’nin özelliklerinin belirlenerek derecelendirilmesi ve tedavinin planlanması için anjiografi yapılması uygundur.

Her hasta tedavi edilmeli midir?

Hastanın yaşı, genel durumu, AVM’nin derecesi ve yerleşimi tedaviyi etkileyen faktörlerdir. Yaşlı ve kanama riski düşük hastalarda tedavi uygulanmayabilir ve sadece hastanın şikayetlerine yönelik semptomatik tedavi yapılabilir.

AVM’ler nasıl tedavi edilirler?

AVM’lerin tedavisinin planlanması takım halinde yapılmalıdır. Bu takım beyin cerrahi, nörolog, anestezist, radyoterapist ve girişimsel nöroradyologlardan oluşmalıdır. Günümüzde AVM tedavisinde 3 seçenek söz konusudur: Cerrahi, radyoterapi (ışın tedavisi) ve girişimsel nöroradyologlar tarafından yapılan endovaküler (damar yoluyla) embolizasyondur. Her 3 tedavi seçeneği için de sayılı merkezler söz konusudur. Hastanemizde cerrahi ve embolizasyon tedavisi ile birlikte, ışın tedavisi için gerekli tüm donanım da (Gamma knife, steriotaktik radyocerrahi) mevcuttur.. Herhangi bir hastada bu tedavi yöntemleri ayrı ayrı seçenek olabilirken bunların kombinasyonu da gerekebilmektedir. Bazı durumlarda AVM çok büyük ise herhangi bir tedavi uygulanamayabilir.

Hangi tedavi, hangi durumda ve hangi hastada daha uygundur?

Tüm tedavi yöntemlerinde amaç AVM’nin tam olarak rezidiv (kalıntı) kalmadan tedavi edilmesidir. Rezidiv bırakılarak yapılan her türlü tedavide kanama riski 2-5 kat artmaktadır.

Radyoterapi 2,5 cm çapın altındaki ve daha çok santral yerleşimli AVM’lerde etkilidir. Bu durumda iyileşme 1. yılda % 50-75’e, 2. yılda % 70-95’e kadar ulaşmaktadır. Fakat iyileşme süreci 2-3 yıla kadar uzayabilmektedir. Bu tedavi seçeneği özellikle cerrahi veya endovasküler tedavi seçeneğini istemeyen, cerrahi veya endovasküler olarak tam olarak kapatılamayan rezidiv AVM’lerde de uygundur. Daha büyük boyutlu AVM’lerde de bu tedavi yöntemi uygulanabilmekle birlikte tam tedavi olma şansı azalmaktadır.

Kanama ile gelen hastalarda eğer acil cerrahi müdahele gerekiyorsa, genellikle sadece kanamaya yönelik tedavi yapılırken AVM’nin tedavisi ayrı bir seansda yapılmaktadır. Cerrahi tedavide amaç AVM’nin tamamen çıkarılmasıdır. Bu yöntemde kafatası açılmakta ve beyindeki AVM’ye direkt ulaşılmaktadır. Yüzeyel ve derecesi düşük AVM’lerde cerrahi seçenek uygundur. Büyük ve derin yerleşimli AVM’lerde cerrahi tedavi tehlikelidir.

Endovasküler tedavi (damar yoluyla) nasıl yapılır ve hangi hastalarda uygundur?

 Son yıllarda, görüntüleme yöntemlerinin, kateter teknolojisinin ve daha uygun embolizan (tıkayıcı) naddelerin geliştirilmesi nedeniyle daha sık olarak uygulanmaktadır. Bu yöntemde, tedavi kafatası açılmamakta, genel anestezi altında (cerrahi tedavide olduğu gibi) ve anjiografi cihazı eşliğinde yapılmaktadır. AVM’nin nidusu ve besleyici arterleri sıvı ve kanla temas ettiğinde katılaşmaya başlayan özel tıkayıcı (Onyx, siyanoakrilat gibi) embolizan maddelerle tıkanmaktadır. Küçük tek seansda kapatılabilen AVM'ler tam olarak tedavi edilmişken biraz daha büyük AVM'ler cerrahi ile kombine edilir. Embolizasyon yapılan hasta uyandırılmadan cerrahiye verilir ve dmar yumağı çıkarılır.

Tam olarak kapatılamayan takipteki hastalarda kanama riski artmaktadır. Tam olarak kapatılması mümkün olmayan fakat epilepsi, çalma sendromuna bağlı nörolojik defisiti (felçliği) olan hastalarda veya anevrizma eşlik eden hastalarda AVM’nin kısmen tedavi edilmesi de söz konusudur.

Acil AVM kanaması ile gelen hastalarda, eğer kanamaya yol açan bir anevrizma değilse, endovasküler tedavi için 1-6 ay beklenmesi uygundur. Eğer eşlik eden bir anevrizma var ise, tekrar kanamaya yol açma riski yüksek olduğu için beklenmeden anevrizmanın tedavisi, endovasküler yolla yapılabilir.

Tedavi edilen hastalar nasıl takip edilirler?

Tedavi edilen hastalar, hangi yöntemle olursa olsun klinik ve anjiografik olarak takip edilmelidir. Cerrahi sonrası AVM’nin tam olarak çıkarılıp çıkarılamadığının kontrolü, radyoterapi gören hastalarda iyileşme sürecinin takibi, endovasküler olarak tedavi edilen hastaların ise başlangıçta 3-6 ay sonra daha sonra 1-2 yılda bir rekanalizasyon (tekrarlama) açısından anjiografik olarak takibi uygundur.