MEMEYE YÖNELİK PLASTİK CERRAHİ GİRİŞİMLER

Memeye yönelik estetik ve rekonstrüktif girişimler plastik cerrahinin en önemli uğraşı alanlarından biridir.Özellikle son on yılda bu alanda çok ciddi gelişmeler olmuştur. Bu yazıda estetik ve rekonstrüktif meme cerrahisinde bugün sıklıkla uygulanan yöntemlerden bahsedilecektir.

Her ne kadar rekonstrüktif meme cerrahisi sıklıkla meme kanseri sonrası organ kaybına uğramış hastalarda memeye benzer bir dokunun yeniden oluşturulmasını hedefliyorsa da arzu edilen sonuç sağlıklı memeye en yakın görünümdeki bir memenin oluşturulmasıdır. Memenin cerrahi olarak çıkarılması ve bunu izleyen radyoterapi veya kemoterapi döneminde hastanın temel kaygıları primer hastalığın tedavi edilmesi ve tekrarının önlenmesi gibi konulara yoğunlaşır.Bazı durumlarda bir yıla kadar uzayan bu dönem sona erip hasta tedavi öncesi yaşamına dönmeye başladığında beden imajının kabulünde az veya çok sorunlarla karşılaşır. Rekonstrüktif meme cerrahisi temelde ruhsal anlamda bu organ kaybının yarattığı travmayı azaltmaya yönelik bir girişimdir. Ancak meme kanserlerine yönelik tedavilerin başarı şansının giderek artması ve bunun sonucunda tedavi sonrası yasam süresisinin ve kalitesinin yükselmesi , kadınların sosyal yaşama giderek artan ölçüde katılımı ve bir ölçüde günümüzde fiziksel görünüm konusunda artan duyarlılık, hastaların beklentilerini giderek artırmaktadır. Diğer bir ifadeyle hastaların arzu ettiği sonuç sadece sütyenin içini dolduran bir kitle yaratmak değil, olabilecek en doğal görünümde ve kalitede bir meme dokusunun oluşturulmasıdır.Bununla paralel gidecek şekilde plastik cerrahide meme rekonstrüksiyonu yöntemleri de giderek daha doğal bir meme dokusu oluşturma çizgisine ulaşmıştır. Cerrahi tekniklerin bu anlamda gelişimi daha doğal, daha güzel sonuçlar yaratma şansının teknik olarak daha zor ve karmaşık ameliyatlarla artırılabileceğini göstermiştir. Ancak bu yöntemlerin hastalar açısından cerrahi yükü, daha basit yöntemlerle karşılaştırıldığında giderek artmaktadır.

Meme rekonstrüksiyonunda kullanılan yöntemler kabaca üç grup altında incelenebilir;

1. Cilt altına doğrudan protez yerleştirilmesi

2. Latissimus dorsi ile tek başına –veya daha sık uygulanan şekliyle bir protez kullanımı ile birlikte Latissimus dorsi flebi ile rekonstrüksiyon

3.Tamamen hastanın kendi dokularının –autojen-kullanımını içeren TRAM flep ile meme rekonstrüksiyonudur.

Kabaca özetlenirse birinci gruptaki uygulama mastektomi sonrası uç-uca yaklaştırılan deri tabakalarının altına protez yerleştirilmesi şeklindedir.

Bugün daha sıklıkla kullanılan yöntem meme protezi ile birlikte hastanın sırt bölgesinden bir kasın –m.Latissimus dorsi-kullanımını içerir. Latissimus dorsi ile meme rekonstrüksiyonu, bu kasın sırtta serbestleştirilmesi sonrası göğüs ön duvarına çevrilmesi ile yapılır.Kasın protez ile kullanıldığı durumlarda kas flebi protezi saracak şekilde cilt altına yerleştirilir.Böylelikle canlı, güçlü bir doku ile sarılmış olan protezin hissedilmesi ve protezin etrafındaki dokunun proteze karşı yabancı cisim reaksiyonu oluşturma olasılığı en aza indirilmiş olur.Bazı durumlarda kas flebinin sırttan bir deri adası ile birlikte getirilmesi gerekebilir.Latissimus dorsi kasının bu amaçla kullanımı çok ciddi bir fonksiyon kaybına yol açmamaktadır. Ameliyat, kasın damar-sinir bağlantıları korunarak yapıldığı için mikrocerrahi bir girişim değildir. Sırttaki insizyon nedeniyle oluşan skar dışında ciddi bir dezavantajı yoktur.

Son yıllarda geliştirilen TRAM - Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous – flep ile meme rekonstrüksiyonu karın ön duvarından göbek etrafından hazırlanan yatay eliptik bir deri-deri altı adasının rektus kası ile birlikte alınarak -çoğunlukla mikrocerrahi bir girişimle- meme bölgesine taşınmasını içerir. Latissimus kası ile yapılan rekonstrüksiyonda olduğu gibi TRAM flebin de pedikülünün korunarak meme bölgesine çevrilmesi mümkünse de kasın ve deri-deri altı kitlesinin büyüklüğü ve meme bölgesine uzaklığı

böyle bir alternatifi çoğu durumlarda beslenme acısından riskli hale getirmektedir.Bu yöntemin en önemli avantajlari protez kullanımını gerektirmeyecek kadar büyük bir autojen dokunun transferine izin vermesi, cilt altı dokusunun bu bölgede çoğu hastada oldukça kalın olması nedeniyle flebin doğal meme dokusuna daha benzer bir doku kalitesinde olması ve son olarak da donör sahada oluşturulan eksikliğin sıklıkla bu yaş grubundaki hastalar için zaten arzu edilen bir durum olmasıdır. Bu ameliyat şekliyle bir anlamda abdominoplasti ye benzer bir yarar sağlanmaktadır.

Estetik meme ameliyatları estetik cerrahinin diğer uygulama alanlarında olduğu gibi memenin doğumsal,doğum sonrası ,yaşlanma ile ve ileri derecede kilo alıp vermeler sonrası ortaya çıkan tüm şekil bozukluklarını düzeltmeye yönelik girişimleri kapsar.

Ancak uygulamada hasta profili ve yapılacak operasyonlar açısından bakıldığında estetik meme cerrahisini 3 grup altında inceleyebiliriz.

A. Augmentasyon Mamoplasti-Meme Büyütme Ameliyatları

B. Reduksiyon Mamoplasti- Meme Küçültme Ameliyatları

C. Mastopeksi-Meme Dikleştirme Ameliyatları

Meme Büyütme ameliyatları için başvuran hastalar iki alt grupta değerlendirilebilirler. Birinci gruptaki hastalar daha çok 20’li yaşlarda olup doğumsal –genetik,yapısal – nedenlerle meme gelişiminin yeterli olmadığı hastalardır.Burada belirtilen yetersizlik tamamen estetik anlamdadır; bu tür hastaların memeleri fizyolojik ve anatomik anlamda tamamen normaldir.Bu gruptaki hastalarda göğüs çeperi ve hastanın vücut yapısı dikkate alınarak uygun şekildeki bir protezle-çoğunlukla damla protezler ile- hasta için en uygun meme volümü oluşturulur.

İkinci grup hastalar ise geçirilmiş gebelikler veya ciddi kilo kayıplarından sonra memelerin bir anlamda küçülmeleri nedeniyle başvuran hastalardır. Aslında ikinci gruptaki hastaların sorunları volüm kaybından çok meme derisindeki gevşeme sonrası oluşan ptozistir. Ancak, mastopeksi grubundan farklı olarak bu hastalarda sadece protez kullanım çoğu vakada arzu edilen sonucu sağlar. Bu hastalar gebelik dönemlerindeki veya kilolu oldukları dönemdeki meme görünümden memnun olup, bu görünümü tekrar kazanma arzusu içindedirler.Meme derisindeki bozulma ciddi boyutlarda değildir ve sadece protez yerleştirerek meme volumünü artırmak yeterlidir.

Meme küçültme ameliyatı için başvuran hastalar bu durumdan sosyal veya kozmetik nedenlerle rahatsız olan çok genç yaştaki küçük bir grup dışında ağırlıklı olarak orta yaştaki hastalardır ve bu hastaların plastik cerraha başvurma nedeni kozmetik nedenlerden çok boyun ve/veya sırt ağrılarıdır.Özellikle, geçirilen gebelikler sonrası gebelik döneminde ve sonrasında büyüyen memenin ciltte oluşturduğu gerginlik çoğunlukla meme derisindeki çatlakların da eşlik ettiği kalıcı değişikleri oluşturur.Giderek zayıflayan deri içerisinde meme glandı ağırlık merkezini daha aşağıda bir noktaya taşır.Bu durum zamanla boyun ve sırt kaslarının meme kitlesinin taşınmasına daha fazla katılımına neden olur.Uzun vadede hastanın bu sorunlarına ek olarak postür bozukluğu ve omurgada şekil değişiklikleri eklenebilir.Sürecin tanımından da anlaşılacağı gibi meme büyüklüğü sorunu olan hastaların yukarıda tanımlanan kalıcı değişiklerin oluşmaması için en erken dönemde meme büyüklüklerini vücut yapısı ve deri kalitesi ile uyumlu bir boyuta indirmeye yönelik redüksiyon ameliyatı olmaları gerekmektedir.Görüldüğü gibi aslında sınırlı bir hasta populasyonu dışında meme küçültülmesi istemiyle başvuran hastalar aslında tam olarak kozmetik cerrahi hastaları değildir.Bu gruptaki hastaların genç yaşta -meme büyüklüğüne bağlı sorunlar ileri düzeye ulaşmadan önce-ameliyat olma konusundaki karasızlıkları veya endişeleri daha çok geçirecekleri ameliyat sonrası memede kalıcı fonksiyon bozuklukları olacağı konusundaki yanlış önyargılara dayanır.Doğru hastada uygulanacak doğru bir yöntemle yapılacak bir meme küçültme ameliyatı memenin fonksiyonunda hiçbir kalıcı soruna yol açmaz. Ameliyatta süt kanallarının sadece1/4 -1/5 i çıkarılır, süt kanallarının meme ucu ile ilişkisi çok özel vakalar dışında anatomik olarak korunur.Aynı şekilde meme ucunun sensorial innervasyonu geçici bir süre azalsa da veya tam olarak kesintiye uğrasa da yaklaşık bir yılın sonunda ameliyat öncesi düzeye geri döner. Burada özellikle vurgulanması gereken konu her memede uygulanacak redüksiyon yönteminin seçimi ve uygulanması konusunda ameliyatı yapacak cerrahın bilgi ve deneyiminin yeterliliğidir.

Son olarak meme volumündeki sorunların eşlik ettiği veya meme volumü ile ilgili herhangi bir sorunun olmayıp sadece memelerinin sarkmış olduğu hastalardan söz edebiliriz. Hipertrofik memeleri olan ve geç dönemde başvuran hastalarda memeyi dikleştirici manevralar redüksiyon mamoplasti ameliyatının tamamlayıcı bir parçasıdır.Meme volümün yetersiz olduğu birinci gruptaki hastalarda ptozis ileri derecede değilse tek başına protez ile yapılacak doldurma işleminin ptozisi de düzelteceği belirtilmişti.Ancak ileri derecede ptozisin eşlik ettiği hypoplazik memelerde ve volüm sorunu olmayan ancak meme ucunun veya meme kitlesinin aşağı doğru yer değiştirdiği vakalarda mastopeksi tekniklerinin uygulanması gerekir. Mastopeksi tekniklerinde temelde yapılan işlem memenin deri örtünüsün kısmen çıkarılarak meme volumüne uygun şekilde daraltılmasıdır. Ancak, çoğu vakada bu işlem erken dönemde beklenen dikleştirmeyi sağlasa da bu tür vakaların çoğunluğunda deri intrinsik olarak yeterli kalınlığa ve dirence sahip olmadığı için uzun dönemde memenin bir miktar aşağı kayması beklenmelidir.Ameliyat sonrası devamlı destekleyici sütyen giyilmesi bu süreci yavaşlatabilir veya etkisini azaltabilir.

Genel olarak bakıldığında bugün meme cerrahisi -estetik ve rekonstrüktif anlamda- hasta memnuniyeti açısından plastik cerrahinin en başarılı alanlarından biridir. Bu konuda giderek artan deneyim ve yöntemlerin mükemmelleştirilmesine yönelik çabalar, gelecekte bu memnuniyetin daha da yükseleceğini göstermektedir.